什麼是「注意力不足過動症」(ADHD)?


注意力不足過動症(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是一種慢性長期的神經生理疾病(神經傳導物質異常、遺傳及腦傷等都是目前醫學界已發現的可能因素),主要症狀包括:不專心、過動及衝動(症狀表現有個別差異)。而這些症狀通常開始出現在童年早期,半數以上會持續到成年以後。

造成 ADHD 的原因目前雖然沒有定論,但是主要認為的問題是來自腦部額葉皮質下迴路的功能異常,造成孩子有不專心、衝動、坐不住、情緒和動作的控制失調、以及組織計畫的能力不佳等問題。

目前並不認為教養、環境或心理等因素會導致 ADHD,但和 ADHD 的症狀嚴重度、持續度、長期預後以及合併情緒行為問題有關。

注意力不足過動症的可能成因可以歸納為下列三種因素,分別是生理因素(包括腦傷、遺傳)、後天誘發的環境因素(包括父母親的離異或婚姻不合、家庭暴力、家庭經濟壓力)及心理因素(包括無自信、低自尊等)。因此我們可以瞭解父母的管教不當並非造成注意力缺失過動症的主因。然而,親職教育和學校的教導,卻是行為治療最重要的環節。

目前認為病因和遺傳因素較有關,但目前研究並未確定ADHD是由何種方式遺傳的。有些研究發現,母親懷孕年齡較大、母親在懷孕過程中感染或暴露於一些物質或藥物(例如酒精、尼古丁、古柯鹼)、或是生產時的併發症,都有可能會增加孩子罹患ADHD的機率。

研究發現ADHD患童的腦容量比一般兒童小,特別是是右腦、前額葉區、前扣帶腦皮質背側、胼胝體、基底核、小腦。研究發現,經由中樞神經興奮劑(MPH)治療後,腦部的活性有增加情形。目前認為與病因有相關的腦區,為負責注意力、認知、執行功能、工作記憶、動作的控制、反應的抑制、或是回饋動機有關的腦部區域。神經心理學研究發現因腦部功能異常,而導致執行問題的包括:抑制力、注意力轉換、工作記憶、計畫、流暢性、延遲滿足(想要逃離與躲避因為被延遲滿足所產生的不適感而出現的行為)。

ADHD有多普遍?


依據國內外相關研究顯示,學齡期的ADHD盛行率約5~7%;以全國教育階段約有500萬學生數粗估,保守估計,至少有25萬學子為ADHD所困擾,也就是每一個班級平均有2~3名過動兒。學齡期兒童的男女比率大約9比1,到青春期的比率約為2~3比1,在臨床的個案男女比例會差距更大,可能是男生有較多干擾性行為,造成他們比較容易被帶來看精神科門診。

男生在青春期會有較高比例伴有行為問題、憂鬱症以及學習障礙,女生會有較多的焦慮症。長期追蹤研究發現,大約有60-80%的ADHD患童到青春期時,40~60%到了成人期時,其症狀仍符合ADHD的診斷。長期看來,三個核心症狀的過動症狀會隨著年齡的增長而減緩,而不專心及衝動的症狀則會持續存在,且不專心會隨著課業增加對專注力的要求越多而越加明顯。青春期時,他們雖然可以坐著,但坐立不安、難以放鬆,此時的好動會變成有目的性地幫別人撿東西、拿東西或是倒茶。此時期他們變得更沒耐心,不能忍受挫折,容易與人起衝突。由於課業的加重,成績的退步更明顯,容易放棄、變得沒有動機、不夠積極;由於長期累積下來的人際困難,可能出現退縮,沈迷於電腦或電動玩具。


關於ADHD的鑑定


由於ADHD的成因相當複雜,因此ADHD學生需要生物、基因、心理、社會、文化、醫學和教育等多元鑑定與診斷。進行多元鑑定與診斷時,宜參考五個面向:(1)DSM-Ⅳ診斷標準、(2)區別診斷(differential diagnosis)、(3)評量表、(4)客觀性評量標準、以及(5)情境問題探討。由相關領域(如:普通教育、心理輔導、特殊教育、臨床心理、語言病理、醫學、社會工作)的學者、專業人員及家長等組成的特殊教育專業鑑定小組,實施聯合鑑定。


ADHD的臨床表徵


約有5-8%的學齡兒童患有注意力不足過動症(,無法有效集中注意力、持續力差,容易分心等問題,對於學習造成影響,以至於原有能力無法順利施展,由於容易衝動,無法耐心等候,較無法考慮別人的立場而影響同儕關係、而造成老師及父母管教上的莫大壓力。

  根據精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV)的診斷準則,注意力不足過動症的診斷標準如下:

注意力不足的症狀包括:
經常粗心大意,不注意細節,造成功課及其他活動中許多錯誤。
無法持續注意力。
心不在焉,有聽沒到。
交代的事無法完成。
無法安排工作或散慢,要人提醒才能完成。
逃避或排斥須專心的工作,如做功課。
常掉東掉西。
易被外界吸引而分心。
常需要被提醒每天要做的事。
過動之症狀:
無法安靜做好、扭來扭去。
需要坐著時會離開座位。
許多不該亂動的場合,會爬上爬下或亂跑。
無法安靜的玩遊戲。
不停的動。
話太多。


衝動之症狀:

老師問題還沒問完,就搶先回答。
無法耐心輪流、等待。
插嘴或打斷別人。


上列(1)(2)症狀中吻合六項症狀:
時間超過六個月,七歲前便開始、在兩種以上的場合上述症狀,且合併有學業、人際、情緒、行為等功能影響時需要就診專業醫師或專業人員協助評估及治療。


ADHD有多被忽略?


民國96年教育部公告的「96年度各教育階段身心障礙類別學生人數統計表」中,情障類(包括:精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力不足過動症、其他持續性之情緒或行為問題者)才共2,704位,如此懸殊的落差顯示出99%以上的過動兒未獲得適當的協助。

不論在家庭或學校,我們也常觀察到,雖然是生理疾症,但ADHD孩子卻常被誤解「突槌」是故意的,在這種先入為主的觀念誤導下,而失去早期發現、早期治療的機會了。

ADHD常伴隨的疾病

對立反抗性障礙(Oppositional Defiant Disorder):或稱行為規範障礙。研究顯示,約有40~60%的ADHD孩子伴隨有行為規範障礙,這些孩子長期預後較差,較容易出現反社會行為、物質濫用、攻擊行為或犯罪。
學習障礙(Learning Disabilities):閱讀障礙與ADHD共病的情形是較常見的。ADHD伴隨著智能不足會讓這些孩子在學習上碰到更多挫折與困難。除了藥物的治療外,更需要特殊教育的配合。
發展性運動協調障礙:ADHD患童在小時候有近一半以上多多少少有動作協調的問題。
不自主抽搐(妥瑞氏症Tourette Syndrome):有5~20%伴隨有妥瑞氏症,相對而言,妥瑞氏症的人,有50%有ADHD。
睡眠障礙(Sleep Disorder):有報告指出ADHD可能會有較多的睡眠障礙,但到目前為止沒有定論。
憂鬱症(Depression):ADHD患童長大後比一般人要可能患有憂鬱症(6-20%)。
焦慮症(Anxiety Disorder):ADHD與焦慮症共病的機率相當高,尤其是較弱勢的族群共病的機率較高,可能是因為學校的支持和接受度較差,在家庭環境及父母可給予的幫忙與協助較不足,導致壓力較大。
雙極性情感性疾患(Bipolar Disorder):有報告指出ADHD患者會有較高的機率患有躁症或雙極性情感疾患,但ADHD的孩子是從小就持續有分心、話多、活動量大、情緒控制不佳和自卑的情形,躁鬱症則是陣發性情緒高昂、睡眠需求減少,話多等與平常言行表現不一樣的症狀,兩者需要鑑別診斷。
物質濫用(Substance Abuse):ADHD患童由於衝動與好奇,通常會比一般同年齡的孩子更早接觸物質或非法藥物,容易造成濫用及依賴。
反社會人格異常(Antisocial Personality Disorder):ADHD患童在青春期若出現行為規範障礙或對立反抗性疾患,到了成人期較可能會出現反社會性人格異常,可能做出違規和犯法的行為。

過動兒的發展危機


如上所述,ADHD症狀通常開始出現在童年早期,也就是人格、社會適應和學業能力養成最重要的階段,因此,很容易產生環環相扣的發展問題。例如,由於無法集中注意力學習,所以他們的學業成績多半不理想,又因為不易控制自己的情緒及反應,導致人際關係也不好,進而影響自我概念和成就水平,這些狀況如果交織延續到青春期甚至成年,即可能造成許多家庭及社會問題。

國內外研究發現,ADHD常伴隨下列疾病:對立反抗性障礙(又稱「行為規範障礙」,表現為反社會行為、物質濫用、攻擊行為或犯罪等)、學習障礙、發展性運動協調障礙、不自主抽搐、憂鬱症、焦慮症等。

以學業及社會成就來說,ADHD患者往往高中就休學或退學,較少完成大學學業,通常從事較不具專業性或技能性的工作,職場人際關係較差,也常換工作。

ADHD易有哪些人際社會問題?


ADHD學生常認為,發生在他們身上的事件,非他們能力所能控制,或乃由於「命運」使然。ADHD伴隨攻擊行為的學生,會容易把別人對待他的行為解釋為具有攻擊性和敵意,也因此,他對別人亦採取攻擊行為或敵意反擊。

由於ADHD學生有溝通問題、社會技巧不足、自我歸因的偏見、和人際互動的衝突,因而常被同儕或鄰居友伴拒絕,多數任課教師也易拒絕與他維持一般師生關係。有研究觀察發現,經過20~30分鐘的社會互動後,一般兒童就會拒絕ADHD兒童,因為他們認為ADHD兒童的行徑無從預測、易攻擊人,因此反過來批判、拒絕、或甚至攻擊ADHD。

ADHD可根治嗎?


目前並無可以根治ADHD的藥物,但可藉由藥物控制改善ADHD的核心症狀,若及早輔以行為治療、認知治療及特教輔導等方式,可協助過動兒減少上述發展問題的產生,進而和一般學童同樣發揮成長潛能,經營自我實現的人生


----------------------------------------------------------------------------------------
【注意力不足過動兒的認識與行為治療技術】
馬偕紀念醫院精神科 / 早療中心兒童臨床心理師 王加恩心理師

  安安是個就讀小學二年級的男生,在學校常常被老師罰寫功課、罰站或下課不能出去玩,原因是上課總是不專心聽課,總是在桌子底下玩鉛筆或其他的小東西,有時上課還會站起來走動,再三勸告都無效。下課時,也經常跟同學有衝突。而安安在家裡也是個讓父母頭痛的孩子,整日跑跑跳跳個不停;吃飯總是吃一、二個小時還吃不完;寫功課得寫上個二、三個小時,常常會惹父母發火,但是打罵卻都無效。唯一可讓浩浩專心的事情大概只有打電動或看電視吧。

▇ 什麼是注意力不足過動兒?(臨床症狀)

  『注意力不足過動症候群/ADHD』(常簡稱為過動兒),盛行率為3-7﹪(約莫在100人中有3-7個),亦即平均一個班級便有1-2個過動兒。何謂注意力不足過動兒呢?其主要的臨床症狀有:

持續專注力的困難:如-容易分心;做事情慢吞吞,寫個功課至少拖個二個小時以上;常常忘東忘西,常常丟三落四的;做事情有頭無尾;對於大人的話不是有聽沒有到,就是聽而不聞。再者,有的父母會說「我的孩子看電視或做他喜歡做的事情時就會很專心,寫起功課來便不行了」,這種情形代表有注意力困難嗎?所謂的注意力持續困難,特別容易出現在「引發注意力持續困難」,有的孩子再面對自己喜歡的電動時可以專心上幾個小時,但面對需要專注的作業時(此時外界會要求孩子注意力專注)卻有困難,此現象亦表示孩子有著注意力困難的可能。
衝動控制困難:如-缺乏耐心,沒有辦法等待,往往會出現搶話講、插隊、沒有辦法玩輪流的遊戲等;或是常常不經思考,衝動的做事情,往往稿的一團糟,讓人生氣;挫折忍受力也較低,常因小事發脾氣;或是會不經思考的出現攻擊他人的行為。
過度的活動:如-十分好動、爬高爬低、跳來跳去、坐不住、甚至上課會站起來走動。有的父母會表示孩子連睡覺時都靜不下來,睡眠需求量少。
新近研究顯示過動的孩子有遵守指示規定困難,以及面對情境所產生的變異性太大等情形。亦即表示,過動的孩子在行為表現上有不穩定的情形。有的時候,孩子可以表現的還不錯,但有的時候卻又表現的一團糟,這種不穩定的行為表現,容易讓家長或老師對孩子產生更多的期待,因此也容易衍生出更多的衝突。
其他相關症狀:注意力不足過動的孩子,除上述主要症狀外,常伴有(1)認知能力較弱,有的孩子的學習能力或是記憶力差,學業表現不佳。(2)語言發展遲緩,有些ADHD的孩子會併有語言理解或是表達上的困難。(3)動作發展遲緩,有的孩子會並有大動作協調不佳,例如動作笨拙、常常跌倒,球打的很差,學不會游泳等等;有的會有精細動作困難,可能顯現在握筆握不好、寫字很吃力且很醜、吃飯吃的到處都是、常常東西拿不穩打破東西等。(4)學習障礙,ADHD的孩子可能併有特殊的學習困難(包括有識字困難、閱讀困難、數學困難、寫字困難等),孩子可能在各方面學習均正常,但會在特別一個學科或能力上的學習出現明顯的障礙,例如-學習注音符號或國字相當吃力、看書看不懂、寫字怎麼練習就是不會寫或常寫錯字、數學怎麼教都教不會等現象。(5)易怒,容易對外界產生敵意等反抗性行為。(6)人際關係困難、缺乏交朋友的技巧。(7)焦慮或憂鬱的情緒表現。
上述症狀是長久持續的,且具有跨情境的普遍性(在不同的情境下均有注意力不足或衝動的行為),通常會是若孩子在家中有過動的情形,那麼再學校亦會有過動的表現。

▇ 注意力不足過動症分為三個類型

  注意力不足過動症可分為三個類型,若主要症狀為注意力困難,而衝動與過動症狀不明顯則為「不注意型」。反之則為「過動-易衝動型」。若同時具有注意力困難與衝動過動者則為「複合型」。

▇ 為什麼我的孩子會有注意力不足與過動的問題呢?

  造成注意力不足過動症的原因相當多,並非單一因素就會造成過動症。而一般父母總會擔心是否是自己的管教不當才會導致孩子出現這些症狀,然而目前研究均指向過動症的成因主要是先天神經生理因素所致,而後天環境因素則是會影響這些症狀的發展(惡化或是改善)。因此這些孩子的行為並非是故意的,而是由於大腦刺激不足或發育不夠成熟所致。

▇ 如何協助我的孩子呢?(行為治療技術)

  行為處遇是一個具專業複雜的治療技巧,而且每一個孩子均有其獨特的特質,造成孩子問題行為原因可能也不盡相同,每個孩子的處理模式均會不同;因此當您決定要運用何種行為處理技巧時,別忘了先想一想孩子行為發生的原因為何,待了解原因後,才能做有效的處理。再者,行為處理技術是需要長期執行,耐心等候孩子行為逐漸的改變,而非一蹴可及的,而家長能夠做好自身良好的情緒管理更是重要的關鍵之處。
  以下分就常用的行為改變技術作一概括性的介紹。

預防:找出常導致孩子行為問題的情境與原因,事先預防。例如:準備乾淨的房間,桌上只有作業無其他的小玩意,減少讓孩子分心的刺激,以降低孩子分心的可能。
規律的三餐與作息,給予孩子一個較具有結構規則性的環境,會有助於孩子自我控制力的提升。
ADHD的孩子常會注意力不集中或是語言理解能力較弱,因此常會出現有聽沒有到的情形。因此建議跟孩子說話時盡量要求孩子要看著說話者,並且說話的語句要清楚簡短。
對孩子下命令時,要以「你要去做什麼」代替「不要做什麼」,會有助於孩子遵守規則。例如「不可以到處亂跑」轉成「請你來坐在我旁邊吧」。當孩子做到時,別忘了要立即給予稱讚。
對於需長時間完成的工作(如寫功課),考慮分段進行。因為孩子的注意力持續力有困難,因此長時間的工作對孩子來說是困難且痛苦的,因此不妨將工作分為幾個部分,讓孩子分批完成,中間讓孩子稍作休息,效果可能更好。
培養孩子一次作一件事的習慣,一件事情結束後才可以開始下一件事情;對於較大的孩子可以讓孩子練習運用記事本的方法。以協助其改善忘東忘西、虎蛇蛇尾的現象。
忽視:對於孩子刻意引起注意力的行為,可用不理他的方式處理。而當孩子一出現適當的行為後,再立即給予注意力。
對於活動量大的孩子,可多給予活動的機會,以協助孩子發洩其過多的精力。
增強:當孩子出現任何微小的良好行為時立即給予實質的獎品或口頭稱讚。
特殊活動設計:平日可透過與孩子一起參與活動的方式協助孩子注意力、衝動控制及人際技巧,並能增進孩子與家長的正向情緒感。您可以嘗試的活動有:連連看、作美勞作品、串珠珠、積木、聽或看故事書、角色扮演遊戲、下棋或打撲克牌等有規則需要輪流的遊戲等。

zyien 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()